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高位腰椎间盘突出症8例治疗体会

时间:2015-12-02 12:29 来源:第一论文网 作者:陈编 点击:
目的 研究高位腰椎间盘突出症的诊断及治疗效果。方法 本院自2003年5月~2008年6月共收治高位腰椎间盘突出症(L1~2、L2~3)8例,均采取后方入路手术治疗,2例行椎板间开窗髓核摘除术;4例行全椎板减压髓核摘除术;2例在全椎板减压后置放Cage行椎间融合术。结果 本组8例随访时间1~2年,平均1.2年。参照Oswestry功能障碍指数(ODI)评估患者腰部功能恢复程度。疗效评定结果为优6例,良2例。结论高位腰椎间盘突出症发病相对较少,突出容易累及神经根,造成较大范围的神经损害。一般认为外伤是造成本病
  高位腰椎间盘突出症一般是指T12~L1、L1~2和L2~3椎间盘突出[1],由于腰椎的生理解剖及力学特点,椎间盘突出症主要发生在L4~5及L5~S1两个间隙,高位腰椎间盘突出症发病相对较少。本院自2003年5月~2008年6月共收治高位腰椎间盘突出症(L1~2、L2~3)8例,根据病情采用不同手术方式治疗,取得了满意的临床效果,治疗体会如下。
  1 资料与方法
  1.1 一般资料 本组8例,男5例,女3例,年龄24~58岁,平均41.6岁。有明显外伤史者6例,无外伤史发病者2例。病程最短6 d,最长2年,平均1.1年。症状:腰背痛明显者8例;下肢放射痛8例;排尿无力2例;大小便功能障碍2例。体征:病变间隙棘突旁压痛8例;股神经牵拉试验阳性4例;直腿抬高试验阳性6例;膝反射减弱或消失3例;会阴部感觉减退5例;下肢受累区域感觉减退5例;下肢肌力减退(肌力Ⅰ~Ⅲ级)3例,肌肉萎缩2例。影像学检查:所有病例均进行过屈过伸位X线摄片、CT扫描、MRI检查。X线摄片显示病变椎间隙狭窄7例,腰椎不稳3例。CT扫描手术治疗,MRI检查示病变节段椎间盘突出在L1~23例,L2~35例,相应节段椎间盘组织突出,硬膜囊或神经根受压;合并腰椎管狭窄3例;并发下腰椎椎间盘突出2例。
  1.2 治疗方法 本组8例均行手术治疗,根据影像检查情况,尽量保护脊椎稳定性,采用双侧开窗减压术2例,其中1例因并发L5~S1髓核突出行单侧椎板开窗髓核摘除术;全椎板减压术4例;全椎板减压并椎间植骨融合(cage)2例(均为L2~3节段)。手术经后正中入路,C型臂X光机透视定位后,显露病变节段椎板,行双侧开窗或全椎板,进入椎管,拉钩小心牵开硬脊膜囊和神经根,尤其L1~2节段,避免损伤脊髓;神经根管减压后,暴露取出突出椎间盘组织;椎间植骨融合者,将椎间隙髓核及软骨板刮除后,植入塞满松质骨、大小合适的椎间融合器(cage)。术中操作轻巧,切勿粗暴动作,放置引流装置,逐层缝合肌肉筋膜皮肤术后常规静点抗菌药物,2次/d,连用3 d;静点20%甘露醇250 ml和地塞米松5 mg,2次/d,连用3 d;应用止血药物3 d。开窗者卧床2周,全椎板减压者卧床1月,全椎板减压并椎间植骨融合者,卧床1个半月。腰围固定后下床,1月后去腰围,逐渐从事体力劳动;卧床期间及下床后在医生指导下进行直腿抬高及腰背肌功能锻炼。
  1.3 疗效评定标准 参照Oswestry功能障碍指数(ODI)[2]评估患者腰部功能恢复程度。本组选择该指数中腰腿疼痛情况、生活自理、步行、站坐位、干扰睡眠、社会工作、大小便及性生活等方面的情况,每个方面由5个分值不同的选项组成,分值分别为2、4、6、8、10分,功能受限程度越重分值越高。患者根据自身情况选择与自身对应的分值选项,将各分项累积后作为总分。分别于术前、术后1年进行评分。改善率按以下公式计算:改善率=[(术前评分-术后评分)/术前评分]×100%。分级标准手术治疗,优:改善率≥75%;良:改善率50%~75%;可:改善率25%~50%;差:改善率<25%。2 结果 本组8例随访时间1~2年,平均1.2年。2例术后出现下肢麻痛症状加重,痛觉敏感,均为L1~2节段,分析原因为术中牵拉所致,治疗3~5 d后症状减轻,逐渐恢复。本组疗效评定结果为优6例,良2例。3 讨论 3.1 高位腰椎间盘突出症病理机制特点 
  3.1.1 解剖特点高位腰椎具有区别于低位腰椎的解剖学特点,椎管多呈卵圆形或近三角形,椎管较低位腰椎明显狭窄;硬膜外间隙特别是硬膜囊前间隙远较低位腰椎为小,硬膜外脂肪较少;脊髓圆锥60%以上在L1中1/3以上,L1~L2间占8%[4]。上述特点导致高位腰椎间盘突出容易累及神经根,造成较大范围的神经损害,由于缓冲间隙小,较轻的突出即可引起较严重的症状。若突出发生在T12~L2节段可导致脊髓圆锥损伤。
  3.1.2 发病原因高位腰椎相对于低位腰椎而言活动范围小,承载负荷也小,其椎间盘突出的发生率较低位腰椎低,L1~2和L2~3节段约占腰椎间盘突出的1~2%[3]。本组患者多有外伤史,脊柱的外伤最易发生在T12~L2水平[4];外力造成脊柱损伤,但尚未达到造成骨折脱位的程度时,完全可以造成椎间盘的损伤,椎间盘不稳定,导致伤后高位腰椎间盘突出的发生。从本文看,8例患者中6例有明显胸腰部外伤史,可见外伤是本病的重要原因。
  3.2 高位腰椎间盘突出症的临床诊断要点 
  3.2.1 重视临床表现及体征与低位腰椎间盘突出症的不同 高位腰椎间盘突出症临床表现较复杂,其临床表现不同于低位腰椎间盘突出,低位腰椎间盘突出往往有典型的腰腿痛症状及下肢相应神经支配受累麻痛区域、肌力反射改变,高位腰椎间盘突出症没有较典型的腰腿疼痛症状及体表定位,部分表现为坐骨神经痛症状,又可表现为大腿前缘或内侧疼痛、膝反射和伸膝肌力减弱,也可表现为整个下肢的疼痛甚至瘫痪,大小便功能障碍,部分患者甚至出现脊髓圆锥综合征。本病初期易误诊、漏诊[5]手术治疗,尤其是合并有低位腰椎间盘突出表现者,本组病例曾有被误诊为低位腰椎间盘突出,髋、膝关节等疾病。
  认真细致的查体对初步正确诊断具有重要意义,对于症状体征明显、其表现不能用低位腰椎间盘突出症解释,应当高度怀疑高位腰椎间盘突出。初步正确的诊断能够指导下一步完善的影像检查,进一步防止误诊、漏诊。3.2.2 注重影像检查的全面性 在没有仔细查体,指出检查节段的情况下,常规CT扫描一般仅检查L3以下节段,由于受节段和层面影响,容易出现对高位腰椎间盘突出症的误诊、漏诊。经验丰富的医师能够诊断高位椎间盘突出的可能,给CT检查指出明确的范围。MRI检查具有纵向扫描的优点,可以观察全部腰椎间盘的病理变化,也可从横切面观察椎间盘的突出情况,能够全面检查腰椎的整体情况,尤其是髓核脱出游离型,确诊率高,但由于费用高,基层医院尚未普及。对怀疑高位腰椎间盘突出症的患者进行MRI检查是非常必要的[5]。借助于CT或MRI或腰椎管造影术可明确诊断,并与腰椎管狭窄症、腰椎管内肿瘤、腰椎结核或肿瘤等所引起的腰腿痛相鉴别。
  3.3手术治疗方法的选择
  3.3.1 手术适应证脊髓及神经根受高位椎间盘压迫后缓冲余地有限,自行缓解的可能性小,对症状典型、诊断明确、保守治疗无效的病例应尽早手术治疗。尽早解除突出椎间盘对脊髓及神经根的压迫是治疗高位腰椎间盘突出症取得良好效果的关键[5]。术前应进行Oswestry功能障碍指数(ODI)评估,Saberi H等[2]认为,详实的ODI评估是术前必不可少的,能够对手术效果产生重要影响。
  3.3.2 手术方式的选择 目前高位椎间盘突出采取的主要术式有:后方入路,包括全椎板、半椎板及椎板间开窗;侧后方入路[6];前侧入路[7]等。侧后方入路、前侧入路手术复杂、创伤大、患者花费高;目前临床亦采取后侧入路,全椎板、半椎板及椎板间开窗进入,对单纯髓核突出行摘除、神经根松解,中央型突出或椎体后缘骨赘较大难以取出者,可行经硬脊膜入路进入取出[3],脊柱不稳定或术中咬除小关节者置放Cage行椎间融合,避免手术后腰椎不稳加重。本组8例患者均采取后方入路,2例仅髓核突出,行椎板间开窗髓核摘除术;4例因髓核脱出向下游离手术治疗,行全椎板减压髓核摘除术;2例(L2~3)存在腰椎不稳,在全椎板减压后置放Cage行椎间融合。从术后随访看疗效良好,均不存在术后腰椎不稳、症状加重的情况。
  3.3.3 手术中注意事项根据病情,手术方案应力求完善,考虑周全,术中谨慎小心,任何小的失误,都可能造成严重的后果。笔者体会到:(1)通过术中C型臂X光机的定位,避免治疗节段的错误。(2)咬除椎板及取髓核过程中,防止粘连造成硬膜的撕裂。(3)L1~2部位邻近圆锥,暴露、牵拉脊髓及神经根要极小心,否则会造成严重后果,虽然如此本组仍出现术后患者疼痛加重情况。基于以上考虑,笔者未敢尝试在L1~2间隙置放Cage。(4)对破入椎管的游离髓核组织碎块一定要仔细探查,取出干净;术中用手指轻轻触探硬膜囊,进一步避免遗漏。(5)术中尽量保留小关节,维持脊柱的稳定性。(6)重视并发其它突出节段的处理,防止遗漏而导致手术失败;对于合并有椎管狭窄的患者,应重视椎管减压。
 
参考文献
[1]胡有谷.腰椎间盘突出症.第3版.北京:人民卫生出版社,2004:475.
[2]Saberi H,Isfahani AV.Higherpreoperative Oswestry Disability Index is associated with better surgicaloutcome in upper lumbar disc herniations.Eur Spine J,2008,17(1):117-121.
[3]Choi JW, Lee JK, Moon KS, et al.Transdural approachfor calcified central disc herniations of the upper lumbar spine. Technicalnote.J Neurosurg Spine,2007,7(3):370-374.
[4]胥少汀,葛宝丰.徐印坎.实用骨科学.第2版.北京:人民军医出版社,2003:598.
[5]Cui ZJ,Zhang XL.Diagnosis and surgery oflumbar disc herniation sequestrating to upper spinal canal: analysis of 17cases.Zhonghua Yi Xue Za Zhi,2008,88(9):619-621.
[6]涂强,徐国洲,钟润泉,等.侧后方入路手术治疗高位腰椎间盘突出症.中国骨伤,2007,20(4):251-252.
[7]赵岩,霍洪军.前路减压植骨内固定治疗高位腰椎间盘突出症.内蒙古医学杂志,2007,39(7):877.

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