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小儿伴呼吸衰竭危重型甲型H1N1流感临床分析

时间:2015-06-04 18:08 来源:第一论文 作者:唐编 点击:
本文通过探讨有呼吸衰竭的甲型H1N1流感患儿的临床特点及诊疗。得出结论:良好呼吸支持是降低呼衰甲流患儿病死率的关键。
本文对我院PICU收治的16例出现呼衰的确诊甲型H1N1流感患儿进行描述性分析,总结其临床特点和救治经验,为今后的治疗提供参考。 
 
        1  对象和方法 
 
        研究对象为2009年11月13日至12月14日收入我院PICU出现呼吸衰竭的危重甲型H1N1流感确诊病例16例,其中4例诊断为急性肺损伤(ALI),8例诊断为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。 
 
        2  结果 
 
        2.1 病例来源及概况  
        地区外输入性病例1例,外地来浙病例2例,本地区病例13例 ,男11例,女5例,男女比2.2∶1,3个月以下1例,3-6个月5例,6个月-1岁1 例,1-2岁1例,2-5岁6例,5岁以上2例。患儿无接触史,未接种季节性流感疫苗和H1N1疫苗。 
        2.2 主要症状体征 
        首发症状为发热和咳嗽的比例相似,大多数病儿入院时表现为多种症状共存,比例高低依次为发热、咳嗽、气促、呼吸困难、流涕、呕吐腹泻、酸痛。患儿入院体征以肺部湿啰音和哮鸣音最为常见,9例,占56%。 
        2.3 辅助检查 
        2.3.1血常规和CRP  白细胞总数在0.85~38.2×109/L范围,其中降低6例,增高3例,正常7例;红细胞和血色素的改变不明显。CRP始终正常者5例,上升者11例。  
        2.3.2血气分析  病初无明显酸中毒或仅出现轻度酸中毒表现,平均PH值在7.29~7.40之间,ARDS患儿存在高PaCO2导致的呼吸性酸中毒,平均PH值为7.23±0.15。氧合均差,其中200mmHg<PaO2/FiO2<300mmHg4例,PaO2/FiO2<200 mmHg 8例。ABE平均为-8.4±3.4,出现脓毒性休克和MODS后明显上升。 
        2.3.3胸片表现  16例均有胸片异常,其中12例表现为快速进展的,出现双肺广泛实质浸润,透光度弥漫性重度降低,部分达到“白肺”表现。其余4例以弥散性间质性肺炎表现伴肺实质浸润,主要见于内中带,有部分肺气肿表现,ARDS表现不明显。8例ARDS患儿中有出现3例气胸和2例胸腔积液胸片表现,气胸均为呼吸机应用一周后出现。 
        2.3.4病原体检测  2例血培养结果为表皮葡萄球菌。1例痰培养结果为食酸丛毛单胞菌,为呼吸机应用后所取标本。痰液MP,CP-DNA和真菌培养未发现阳性结果。 
        2.4 并发症 
        2.4.1 脓毒性休克及MODS(MOF)  有9例患儿出现SIRS,其中4例出现脓毒性休克,年龄呈现两端分布,而且均继发MODS,其中1例发生MOF。  
        2.5 治疗 
        2.5.1 抗病毒药物及抗生素的应用 
        所有病例均应用奥司他韦口服,剂量为2-3mg/kg·bid,平均疗程7.5±1.6天。10例应用了单种抗生素,6例2种或者以上抗生素联合。平均疗程10.3±2.1天。联合应用抗真菌药物的有5例,疗程均超过1周。
     2.5.2 机械通气呼吸支持 
        所有12例ALI和ARDS患儿均应用气管插管呼吸机支持,使用Evita4呼吸机,1例用BIPAP模式,11例采用SIMV模式。 
        2.5.3激素和血管活性药物应用 
        以甲强龙为主,应用于脓毒性休克且免疫抑制患儿,平均疗程3.6±0.63天。多巴胺和多巴酚丁胺,剂量为5-10ug/kg/min,6例应用患儿中4例为脓毒性休克患儿,均联用,2例为心衰病人,为多巴胺联合其他强心药物(米力农等),平均疗程8.5±2.0天。 
        2.5.4血液净化技术 
        对于2例呼吸衰竭伴脓毒血症患儿除呼吸支持外,还联合应用持续血液净化,预后好。 
        2.6预后 
        16例患儿中痊愈9例,好转2例,死亡5例。 
 
        3  讨论 
 
        危重型甲流患儿的初期临床表现并无特异性。危重症病例病情加重时间多在病程第3~5天,随后在24小时内进展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS),甚至多脏器功能不全(MODS)或多脏器功能衰竭(MOF)导致死亡。除ARDS特有表现外,ARDS前期X线胸片表现双肺多肺叶受累,广泛弥漫性病变,这和病毒性肺炎引起的间质性肺炎并不完全相符。实际中多合并细菌真菌等其他病原体感染,导致影像学表现复杂化。由于肺部情况变化迅速,早期CT检查有利于在X线上尚未出现典型表现时发现病灶,便于积极干预。 
        呼吸机支持无需待胸片出现广泛弥漫病变,一旦出现呼吸窘迫症状,血气指标有低氧血症,一般氧疗效果不佳,应及早采取无创或者有创机械通气。呼吸机条件:呼吸机起始条件PEEP 8~10cmH2O以维持肺泡张开,改善氧合,并视肺部情况酌情上调。 
        值得一提的是,连续血液净化技术(CRRT)为危重症患儿,尤其是合并全身炎症反应综合征或者脓毒血症患儿提供了一条新的治疗途径,可以有效地减轻炎症因子的损伤,安全有效地纠正节体内水电紊乱,缩短病程和呼吸机应用时间。 
        总之,甲型H1N1流感危重患儿的诊断关键在于早期和预见性。早期足量足疗程的抗病毒治疗对于预后有着重要作用,对于危重症患儿以及时和充分的呼吸支持为最主要手段,包括抗继发感染、避免和减轻脓毒血症,针对MODS的综合支持治疗是降低致残率和死亡率的要点。 
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